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„Wir kommen zu spät und tun zu wenig“: COPD muss früher und wirksamer behandelt werden

  • EMAX-Studie unterstreicht Benefit der frühen dualen Bronchodilatation bei symptomatischen Patienten und sehr geringem Exazerbationsrisiko: Lungenfunktion und PROs verbessern sich signifikant gegenüber Monotherapien
  • IMPACT-Studie zeigt den Nutzen von ICS bei symptomatischen Patienten mit Exazerbationshistorie: Triple-Therapie mit FF/UMEC/VI (Trelegy Ellipta1)

Bei einem COPD-Symposium von GlaxoSmithKline auf dem diesjährigen Kongress der European Respiratory Society in Madrid machten Experten um Professor Alvar Agusti, Barcelona, und Professor Paul Jones, London, deutlich, dass die COPD oft zu spät diagnostiziert, vor allem aber zu spät und zu wenig schlagkräftig behandelt wird bzw. die Therapie eskaliert wird. Anders als in der Kardiologie, die mit primär- und sekundärpräventiven Maßnahmen das Risiko für koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt und Schlaganfall reduziert, wird bei einer COPD oft erst interveniert, wenn bereits mehrere Exazerbationen stattgefunden haben. Aktuelle Daten sprechen dafür, von vornherein möglichst effektiv zu behandeln. So ist nach Ansicht der Experten mit Verweis auf die aktuelle Phase-IV-Studie EMAX (Early MAXimisation of bronchodilation for improving COPD stability)2 bei symptomatischen Patienten mit sehr geringem Exazerbationsrisiko die duale Bronchodilatation die präferierte Option. Die LAMA/LABA-Kombination UMEC/VI (Umeclidinium/Vilanterol; Anoro Ellipta3) war der Monotherapie mit UMEC oder SAL (Salbutamol) hinsichtlich der Lungenfunktion, verschiedener PROs (patient related outcomes) und der Bedarfsmedikation überlegen. Bei Risikopatienten sind ICS (inhalative Steroide) unverzichtbar um Exazerbationen zu reduzieren. Aktuelle Daten der IMPACT-Studie4 zeigen einen günstigen Einfluss der Dreifachkombination FF/UMEC/VI (Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol) auf einen zusammengesetzten Endpunkt, CID (clinically important deterioration), der die Alltagsrealität der Patienten besser abbilden soll und sprechen für eine frühzeitige Eskalation bei Risikopatienten.

„Wir kommen zu spät mit der Therapie der COPD“; betonte Augusti. Oft werde die Krankheit erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert und noch später optimal behandelt. Er empfahl den Pneumologen beim Management der COPD die Orientierung an den Kardiologen. Sie identifizieren die Krankheit früh und beginnen frühzeitig mit evidenzbasierten primär- bzw. sekundärpräventiven Maßnahmen um, sehr erfolgreich, schwerwiegende Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall zu verhindern5. Diese Strategie sollte auf das COPD-Management übertragen werden mit einer frühzeitigen Diagnose und einer optimierten, rechtzeitig eskalierten Therapie zur Vermeidung von Exazerbationen.

EMAX: von Beginn an mit dualer Bronchodilatation

Das unterstreichen auch die Ergebnisse der in Madrid erstmals vorgestellten EMAX-Studie2: Bei symptomatischen Patienten mit niedrigem Exazerbationsrisiko sollte danach direkt mit einer dualen Bronchodilatation gestartet werden um die Lungenfunktion und die Symptome der Patienten bestmöglich zu adressieren. Die randomisierte dreiarmige Phase-IV-Studie EMAX ist die erste große prospektive Studie, die LAMA/LABA versus Monotherapie bei Patienten ohne ICS in der Vorbehandlung untersucht. Sie verglich bei 2.431 Patienten mit symptomatischer COPD und sehr geringem Exazerbationsrisiko entweder einmal täglich die LAMA/LABA-Kombination UMEC/VI (62,5µg/25µg), das LAMA UMEC (62,5µg) oder zweimal täglich das LABA SAL (50µg) über einen Zeitraum von 24 Wochen. Die Dauer der COPD lag im Mittel bei 8,3 Jahren, der CAT-Score bei 19,2. Erfasst wurden neben der Lungenfunktion verschiedene PROs und CIDs.

Bessere Lungenfunktion – weniger Kurzatmigkeit

Unter der dualen Bronchodilatation mit UMEC/VI wurde innerhalb des Beobachtungszeitraums von 24 Wochen eine frühe und anhaltende Verbesserung der Lungenfunktion erreicht, die sowohl der Monotherapie mit UMEC als auch mit SAL signifikant überlegen war (p<0,001). So stieg der FEV1-Talwert unter UMEC/VI gegenüber dem Ausgangswert um 122 ml, unter UMEC um 56 ml. Unter der Monotherapie mit SAL kam es zu einer Verschlechterung um 19 ml. Auch der Blick auf die Kurzatmigkeit anhand des TDI (Transition Dyspnea Index) zeigt die überlegene Wirksamkeit der dualen Bronchodilatation, und zwar sowohl in der Subgruppe der Patienten mit CAT ≥ 20 als auch bei den weniger symptomatischen Patienten mit einem CAT < 20. Der E-RS-Gesamtscore (Evaluating Respiratory Symptoms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease), der auf Tagebucheintragungen der Patienten zur Symptomatik der COPD basiert, verbesserte sich unter der Kombination ebenfalls signifikant gegenüber den beiden Monotherapien. Das galt auch für die Zahl der Tage ohne Bedarfsmedikation. Der Vorteil der dualen Bronchodilatation zeigte sich zudem in der Subgruppe des Erhaltungstherapienaiven Patienten, die etwa 31% der Patienten ausmachte.

Tägliche Symptomlast rasch senken

Der Blick auf die Subskalen der E-RS – Atemnot, Husten und Sputum, Brustbeschwerden – zeigt in einer Post-hoc-Analyse ebenfalls den Vorteil einer frühen dualen Bronchodilatation für den Patienten. Sie war hinsichtlich Atemnot und Brustschmerz der UMEC-Monotherapie überlegen, der SAL-Monotherapie zudem auch der Subdomäne Husten und Sputum.6 Eine weitere Post-hoc-Auswertung ergab, dass sich der E-RS-Gesamtscore und die Bedarfsmedikation schon ab dem zweiten Tag verbesserten mit einem statistisch signifikanten Vorteil für die duale Bronchodilatation innerhalb der ersten Woche. Auch die Ansprechraten in den Wochen eins bis vier waren unter UMEC/VI höher. Dieses frühe Ansprechen war prognostisch relevant. Die Mehrheit der Patienten, die innerhalb der ersten vier Wochen auf die Therapie ansprachen, konnten dieses Ansprechen bis zum Ende der Beobachtungszeit erhalten.7

Mehr Stabilität im Krankheitsverlauf

Erstmals wurde in der EMAX-Studie2 der Effekt einer LAMA/LABA-Therapie gegenüber einer Monotherapie auf verschiedene kombinierte CID (Clinically important deterioration)-Parameter prospektiv evaluiert. Herangezogen wurden das Auftreten einer Exazerbation plus Lungenfunktion plus CAT ≥ 2 oder SGRQ ≥ 4 oder die Kombination der vier Parameter. Immer verbesserte UMEC/VI innerhalb von sechs Monaten den CID besser als die Monotherapien, gleichbedeutend mit einer verbesserten Krankheitsstabilisierung des Patienten.

„Ich würde bei diesen Patienten mit einer dualen Therapie beginnen“

Nach Einschätzung von PD Dr. Henrik Watz vom Pneumologischen Forschungsinstitut Großhansdorf sind die EMAX-Daten von hoher Praxisrelevanz: „Die Patienten, die gar nicht so hochsymptomatisch waren, etwa mit einem CAT zwischen 10 und 20, profitierten erstaunlich gut von der dualen Bronchodilatation, etwa hinsichtlich der Gesamtsymptomatik oder auch der Luftnot. Ich würde deshalb bei diesen Patienten mit einer dualen Therapie beginnen. Bestimmte Phänotypen, etwa Patienten mit chronischer Bronchitis, vielen Exazerbationen und leicht erhöhten Bluteosinophilen, also Patienten, bei denen wir uns mehr Gedanken machen müssen, sind dann Patienten für eine Triple-Therapie“.

Bei Exazerbationsrisiko auf Triple-Therapie eskalieren

Den hohen Stellenwert einer Dreifachkombination mit ICS/LAMA/LABA bei COPD mit erhöhtem Exazerbationsrisiko zeigen die Ergebnisse von IMPACT (InforMing the PAthway of COPD-Treatment), eine der bislang größten Phase-III-Studien zur COPD8. Sie verglich bei über 10.000 COPD-Patienten mit hohem Exazerbationsrisiko die Dreifachfixkombination aus FF/UMEC/VI 92, 55/ 22µg (Trelegy Ellipta1) gegenüber den beiden Zweifachkombinationen FF/VI 92/ 22 µg (Relvar Ellipta9) und UMEC/VI 55/ 22µg (Anoro Ellipta3). Die Patienten mussten zum Einschluss in die Studie entweder mind. eine moderate bis schwere Exazerbation bei FEV1 < 50% oder mind. 2 moderate oder eine schwere Exazerbation bei FEV1 zwischen 50%–80% in den vergangenen 24 Monate aufweisen. Koprimärer Endpunkt war die jährliche Rate moderater/schwerer Exazerbationen. Der Vorteil der Dreifachkombination bei diesen Patienten war eindeutig: Waren alle drei Wirkstoffklassen mit an Bord, kam es zu einer hochsignifikanten Reduktion der jährlichen Rate moderater/schwerer Exazerbationen um 15% gegenüber FFI/VI und um 25% gegenüber UMEC/VI (0,91 vs 1,07 vs 1,21; p<0,001). Auch die Lungenfunktion und die Lebensqualität, ermittelt anhand des SGRQ verbesserten sich unter FF/UMEC/VI besser als unter den jeweiligen Zweifachkombinationen (jeweils p<0,0001). „Diese Patienten im GOLD-D-Stadium benötigen in der Therapie alle drei Wirkstoffklassen“; betonte Jones. Exazerbationen zu reduzieren, ist von hoher Relevanz. Gelingt dies nicht, sind die Folgen weitreichend, erläuterten die Experten. So dauert es bei Patienten mit einer einzigen akuten Exazerbation bis zu sechs Monaten, bis sie sich wieder erholen.10 Die 6-Minuten-Gehstrecke wird durch eine Exazerbation negativ beeinflusst.11 Und das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen steigt an, insbesondere in den ersten 30 Tagen nach Exazerbation und vor allem bei schweren Exazerbationen, die eine Hospitalisierung notwendig machen.
Als Prädiktor für ein Ansprechen auf ICS gilt die Zahl der Blut-Eosinophilen, die auch mit der Exazerbationsfrequenz assoziiert ist.12 Sie können zur Entscheidung für oder gegen eine Dreifachtherapie herabgezogen werden.

Hintergrundinformationen

Über Trelegy Ellipta1

Trelegy Ellipta ist eine Dreifachfixkombination aus dem inhalativen Kortikosteroid (ICS) Fluticasonfuroat (FF) und den beiden Bronchodilatatoren Umeclidinium (UMEC), einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA), und Vilanterol (VI), einem langwirksamen Beta-2-Agonisten (LABA). Das Pulver wird mit dem Ellipta Inhalator appliziert. Eine vollständige Auflistung der Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sowie Hinweise zu möglichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen finden sich in der Fachinformation zu Trelegy Ellipta.

Trelegy und Ellipta sind Marken der GlaxoSmithKline-Unternehmensgruppe.
Trelegy wurde in Zusammenarbeit mit Innoviva entwickelt.

Über Ellipta

GSK bietet für die Behandlung der COPD mit Incruse Ellipta, Anoro Ellipta, Relvar Ellipta und Trelegy Ellipta ein breites Portfolio an. Alle Präparate werden mit dem Inhalator Ellipta appliziert, sodass sich die Inhalationstechnik auch bei einer Therapieeskalation nicht ändert. Für den Ellipta konnte bereits gezeigt werden, dass COPD-Patienten weniger kritische Anwendungsfehler machen als mit anderen Inhalatoren. 98% der COPD-Patienten konnten den Ellipta nach einer Einweisung gleich beim ersten Mal korrekt anwenden.13

Über COPD

Die Prävalenz der COPD steigt stetig. Sie ist inzwischen die dritthäufigste Todesursache weltweit. Im Jahr 2016 starben etwa 3,0 Millionen Menschen an der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung.14 Bei der COPD handelt es sich um eine Multikomponentenkrankheit mit einer Entzündung der Atemwege, die begleitet wird von mukoziliärer Dysfunktion, strukturellen Veränderungen und einer Limitierung des Atemflusses, die zur Dyspnoe führt.

Der Schweregrad der Erkrankung wird durch den FEV1-Wert definiert. Eine Empfehlung für den pharmakologischen Therapiealgorithmus bietet die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). GOLD empfiehlt bei COPD-Patienten die trotz bestehender ICS/LABA bzw. LAMA/LABA-Therapie unter Exazerbationen leiden, die Therapieeskalation auf eine ICS/LAMA/LABA-Therapie. 87 % der COPD-Patienten sind unter einer ICS/LABA-Kombination weiterhin anhaltend kurzatmig.15 62% der Patienten mit schwerer COPD erleiden innerhalb von zwei Jahren unter ICS/LABA eine Exazerbation, die einen therapeutischen Eingriff erfordert.16 Für Patienten, die trotz einer dualen Therapie symptomatisch sind oder bei denen vermehrt Exazerbationen auftreten, kann eine Dreifachtherapie mit einer ICS/LAMA/LABA-Kombination zielführend sein.

Referenzen

1 Fachinformation Trelegy Ellipta; Stand: November 2019.
2 Maltais, F., Bjermer, L., Kerwin, E.M. et al. Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomised trial. Respir Res 20, 238 (2019) doi:10.1186/s12931-019-1193-9.
3 Fachinformation Anoro Ellipta; Stand: Januar 2019.
4 Lipson DA et al. ERS 2019 Poster Nr. PA2482.
5 Newby D for the SCOT-HEART Investigators. N Engl J Med 2018; 379:924–933.
6 Jones PW et al. Poster PA2474.
7 Kerwin EM et al Poster PA2477.
8 Lipson DA et al. N Engl J Med 2018; 378: 1671-1680; doi:10.1056/NEJMoa1713901.
9 Fachinformation Relvar Ellipta 92/22 μg, Relvar Ellipta 184/22 μg, GSK; Stand Dezember 2018.
10 Jones PW. Thorax 2003; 58: 589-593.
11 Cole CG et al. Chest 2007; 131:696-704.
12 Siddiqui SH, Pavord ID, Barnes NC et al Int J chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:3669-3676.
13 Riley JH et al. Int J of COPD 2016; 11:1873-1880.
14 Weltgesundheitsorganisation (WHO). The top 10 causes of death: Factsheet [online] Januar 2017. Abrufbar unter: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ [letzter Zugriff: August 2018]
15 Mullerova H et al. PLoS One 2014; 9:e85540.
16 Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19-26.

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